父母或監護人名字 (請用英文填寫孩子的名字) *

First Name

Last Name

手機號碼 *

(###)

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另一位家長或監護人名字 (請用英文填寫孩子的名字)

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手機號碼

(###)

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地址 *

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Address 2

City

State/Province

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第一個孩子 (請用英文填寫孩子的名字) *

First Name

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出生日期 *

MM

DD

YYYY

第二個孩子 (請用英文填寫孩子的名字)

First Name

Last Name

出生日期

MM

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第三個孩子 (請用英文填寫孩子的名字)

First Name

Last Name

出生日期

MM

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第四個孩子 (請用英文填寫孩子的名字)

First Name

Last Name

出生日期

MM

DD

YYYY

緊急醫療授權書 *

本人授權教會活動的負責人，在有醫療需要時，為小兒/女選擇醫院和醫療服務，按照醫生之判斷進行必須及適當之醫療措施。在住院或施行救治時如有任何出錯，一切後果與教會及負責人無關。本人明白核桃市第一華人浸信會沒有意外與健康保險，故一切醫療費用，概由本人獨力負責。 家長也需了解，參與所有室內或戶外活動，孩子們都有可能受傷或感染新冠病和其他呼吸或腸胃的病。

我同意

照片發報

我在此同意讓教會使用我孩子的照片，作推廣教會事工之用，可以是以印刷的方式或放在互聯網上。

我同意

家長同意書 *

為了孩子的安全，如你的孩子是在育嬰部和學前兒童部教室，你必須留在教會參加崇拜、主日學或小組。家長不可以放下孩子在教室就離開教會，或在教會游盪。

我知道核桃市第一華人浸信會不是一個有執照的托兒所。